بیمه سلامت ایران بخشی از هزینه‌های درمان ناباروری، داروهای مرتبط و خدمات تخصصی موردنیاز زوجین نابارور را پوشش می‌دهد. بر اساس توضیحات مریم آزادی، مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران، هزینه ۷۷ قلم داروی مرتبط با درمان ناباروری با پوشش ۹۰ درصدی بیمه سلامت ارائه می‌شود. میزان حمایت بیمه‌ای از خدمات درمان ناباروری نیز با توجه به نوع مرکز درمانی و تعرفه مربوط به آن متفاوت است.
همچنین سازمان بیمه سلامت از طریق صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، خدمات متنوعی را به گروه‌های مشمول ارائه می‌کند. به گفته این مقام مسئول، تاکنون بیش از ۳ میلیون نفر در این صندوق نشان‌دار شده‌اند و نیمی از جمعیت کشور نیز تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.
پوشش ۹۰ درصدی هزینه ۷۷ قلم داروی درمان ناباروری
یکی از بخش‌های مهم حمایت بیمه سلامت از زوجین نابارور، پرداخت بخشی از هزینه داروهای موردنیاز برای درمان است. مریم آزادی اعلام کرده است که هزینه ۷۷ قلم داروی مرتبط با درمان ناباروری با پوشش ۹۰ درصدی بیمه سلامت محاسبه می‌شود.
این پوشش می‌تواند بخشی از هزینه‌های دارویی زوجین را کاهش دهد. با این حال، میزان پرداخت نهایی هر فرد به نوع داروی تجویزشده، هزینه مربوط به آن و ضوابط استفاده از پوشش بیمه‌ای بستگی دارد. در اطلاعات اعلام‌شده، فهرست اسامی این ۷۷ قلم دارو و جزئیات شرایط پوشش هر دارو ارائه نشده است.
بیمه سلامت چه میزان از هزینه درمان ناباروری را پرداخت می‌کند؟
میزان پوشش بیمه‌ای درمان ناباروری بر اساس نوع مرکز درمانی و تعرفه مورد محاسبه متفاوت است. طبق اعلام مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران، سهم پوشش هزینه‌ها به شرح زیر است:
- مراکز دولتی: ۹۰ درصد هزینه درمان ناباروری تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد.
- مراکز عمومی غیردولتی: ۹۰ درصد تعرفه عمومی غیردولتی پوشش داده می‌شود؛ از جمله در مراکزی مانند مراکز وابسته به جهاد دانشگاهی.
- مراکز خصوصی: ۶۹ درصد تعرفه مالکیت خصوصی درمان ناباروری تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرد.
- داروهای درمان ناباروری: هزینه ۷۷ قلم داروی مرتبط با این درمان با پوشش ۹۰ درصدی ارائه می‌شود.
تفاوت درصدهای اعلام‌شده به این معناست که میزان حمایت بیمه‌ای در مراکز مختلف یکسان نیست. همچنین درصدهای اعلام‌شده درباره مراکز غیردولتی و خصوصی بر مبنای تعرفه‌های مربوط به همان گروه محاسبه می‌شوند؛ بنابراین نباید آن‌ها را بدون توجه به تعرفه مبنا، معادل درصدی از تمام مبلغ پرداختی بیمار در نظر گرفت.
خدمات تخصصی و فوق تخصصی ناباروری نیز تحت پوشش است
حمایت بیمه سلامت از زوجین نابارور تنها به داروها و هزینه اصلی درمان محدود نمی‌شود. به گفته آزادی، خدمات تخصصی و فوق تخصصی و همچنین خدمات آماده‌سازی برای درمان ناباروری نیز بر اساس دستورالعمل شورای عالی بیمه سلامت تحت پوشش قرار دارند.
این خدمات می‌توانند بخش‌های مختلف فرایند درمان را در بر بگیرند؛ با این حال، جزئیات دقیق خدمات مشمول، شرایط استفاده و محدودیت‌های احتمالی آن‌ها در اظهارات منتشرشده به‌صورت موردی بیان نشده است. ازاین‌رو، برای اطلاع از پوشش یک خدمت مشخص، باید ضوابط بیمه‌ای مربوط به همان خدمت بررسی شود.
۱۶۵ هزار نفر برای دریافت خدمات درمان ناباروری نشان‌دار شده‌اند
مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران اعلام کرده است که تاکنون ۱۶۵ هزار نفر در سامانه‌های بیمه سلامت برای دریافت خدمات درمان ناباروری نشان‌دار شده‌اند و از خدمات مرتبط استفاده کرده‌اند.
نشان‌دار شدن در سامانه‌های بیمه‌ای، امکان شناسایی افراد مشمول و ارائه خدمات در چارچوب ضوابط تعیین‌شده را فراهم می‌کند. به همین دلیل، آگاهی از فرایند ثبت اطلاعات و شرایط استفاده از خدمات برای زوجینی که قصد بهره‌مندی از پوشش بیمه‌ای ناباروری را دارند، اهمیت دارد.
آزادی همچنین از همکاری سازمان بیمه سلامت با ۱۴۸ مرکز درمانی درمان ناباروری خبر داده است. این مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت هستند و خدمات مرتبط را در چارچوب قرارداد و مقررات بیمه‌ای ارائه می‌کنند. در اطلاعات اعلام‌شده، فهرست این مراکز و پراکندگی جغرافیایی آن‌ها مشخص نشده است.
پوشش بیمه‌ای بیماران خاص و صعب‌العلاج چگونه است؟
بخش دیگری از خدمات سازمان بیمه سلامت به حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج اختصاص دارد. به گفته مریم آزادی، تاکنون بیش از ۳ میلیون نفر در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج نشان‌دار شده‌اند.
در حال حاضر، ۱۳۳ گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج مشمول این صندوق هستند. از میان این گروه‌ها، برای ۶۹ گروه بسته‌های خدمتی از سوی وزارت بهداشت ابلاغ شده است. این بسته‌ها با هدف پشتیبانی از نیازهای درمانی بیماران مشمول تدوین شده‌اند.
خدمات قابل ارائه در این بسته‌ها، بر اساس توضیحات اعلام‌شده، شامل موارد زیر است:
- خدمات درمانی سرپایی؛
- خدمات بستری؛
- کاردرمانی؛
- گفتاردرمانی؛
- فیزیوتراپی؛
- داروهای موردنیاز و سایر خدمات درمانی پیش‌بینی‌شده در بسته‌های مربوط.
بهره‌مندی از حمایت‌های صندوق به نشان‌دار شدن بیمار و قرار گرفتن او در چارچوب ضوابط مربوط وابسته است. نوع خدمات و میزان پرداخت بیمه‌ای نیز با توجه به گروه بیماری و بسته خدمتی تعیین‌شده متفاوت خواهد بود.
هزینه پرداختی از جیب بیماران خاص چقدر است؟
بر اساس اعلام مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران، سهم پرداختی بیماران خاص و صعب‌العلاج در برخی خدمات به نزدیک صفر می‌رسد؛ اما در بعضی خدمات، این سهم حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد است.
همچنین خدمات بستری برای ۱۷ گروه از بیماری‌های مشمول، در مراکز دولتی به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. این موضوع به گروه‌های مشخصی از بیماری‌ها و خدمات بستری در مراکز دولتی مربوط است و نباید به‌عنوان رایگان بودن تمام خدمات برای همه بیماران مشمول صندوق تلقی شود.
آزادی درباره نحوه پرداخت هزینه‌ها توضیح داده است که ابتدا سهم بیمه پایه و بیمه مکمل محاسبه می‌شود و هزینه مازاد از محل صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج پرداخت خواهد شد. بنابراین، میزان حمایت نهایی با توجه به هزینه خدمت، پوشش‌های بیمه‌ای موجود و ضوابط صندوق مشخص می‌شود.
نیمی از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه سلامت هستند
طبق اظهارات مریم آزادی، در حال حاضر نیمی از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند. بخش عمده این افراد در صندوق بیمه روستاییان، صندوق سایر اقشار و صندوق کارکنان دولت بیمه شده‌اند.
افراد تحت پوشش می‌توانند در چارچوب تعهدات بیمه‌ای خود از خدمات سرپایی و بستری استفاده کنند. نوع صندوق بیمه‌ای و مقررات مربوط به آن، در تعیین شرایط استفاده از خدمات و میزان پوشش هزینه‌ها نقش دارد.
افراد فاقد بیمه چگونه تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند؟
مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران اعلام کرده است که هر ایرانی فاقد پوشش بیمه‌ای می‌تواند از طریق راه‌های تعیین‌شده برای ثبت‌نام و دریافت بیمه سلامت اقدام کند.
راه‌های اعلام‌شده برای پیگیری پوشش بیمه‌ای عبارت‌اند از:
- مراجعه به سامانه شهروندی بیمه سلامت؛
- مراجعه به دفاتر پیشخوان طرف قرارداد؛
- مراجعه به اداره کل بیمه سلامت استان محل سکونت.
بر اساس توضیحات آزادی، متقاضیان می‌توانند با مراجعه به سامانه شهروندی بیمه سلامت و احراز هویت، مراحل مربوط به پوشش بیمه‌ای را انجام دهند. در مواردی که پرداخت حق بیمه لازم باشد، میزان پرداخت بر اساس دهک درآمدی و ضوابط اعلام‌شده تعیین می‌شود.
شرایط حق بیمه بر اساس دهک درآمدی
- دهک‌های اول تا پنجم: امکان برخورداری از پوشش بیمه سلامت به‌صورت رایگان اعلام شده است.
- دهک‌های ششم تا نهم: امکان استفاده از تخفیف در حق بیمه وجود دارد.
جزئیات مبلغ حق بیمه، میزان تخفیف هر دهک و شرایط دقیق احراز استحقاق در این اظهارات تشریح نشده است. متقاضیان برای اطلاع از شرایط متناسب با وضعیت خود باید اطلاعات ثبت‌نام و مقررات جاری بیمه سلامت را بررسی کنند.
مهم‌ترین نکات درباره پوشش بیمه سلامت
بر اساس آمار و توضیحات اعلام‌شده از سوی سازمان بیمه سلامت ایران، مهم‌ترین موارد به این شرح است:
- هزینه ۷۷ قلم داروی درمان ناباروری با پوشش ۹۰ درصدی بیمه سلامت ارائه می‌شود.
- پوشش هزینه درمان ناباروری در مراکز دولتی ۹۰ درصد اعلام شده است.
- در مراکز عمومی غیردولتی، ۹۰ درصد تعرفه عمومی غیردولتی پوشش داده می‌شود.
- در مراکز خصوصی، ۶۹ درصد تعرفه مالکیت خصوصی تحت پوشش قرار دارد.
- تاکنون ۱۶۵ هزار نفر برای دریافت خدمات درمان ناباروری نشان‌دار شده‌اند.
- بیمه سلامت با ۱۴۸ مرکز درمان ناباروری طرف قرارداد است.
- بیش از ۳ میلیون نفر در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج نشان‌دار شده‌اند.
- از ۱۳۳ گروه بیماری مشمول صندوق، برای ۶۹ گروه بسته خدمتی ابلاغ شده است.
- خدمات بستری برای ۱۷ گروه بیماری در مراکز دولتی رایگان اعلام شده است.
- افراد فاقد بیمه می‌توانند از طریق سامانه شهروندی، دفاتر پیشخوان طرف قرارداد یا اداره‌های کل بیمه سلامت استان‌ها اقدام کنند.
جمع‌بندی
سازمان بیمه سلامت ایران بخشی از هزینه‌های درمان ناباروری را از طریق پوشش داروها، خدمات تخصصی و هزینه درمان در مراکز طرف قرارداد پرداخت می‌کند. مطابق اعلام مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی این سازمان، ۷۷ قلم داروی درمان ناباروری از پوشش ۹۰ درصدی برخوردارند و میزان پوشش هزینه درمان در مراکز دولتی، عمومی غیردولتی و خصوصی متفاوت است.
در کنار این حمایت‌ها، صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز برای گروه‌های مشمول خدمات متنوعی ارائه می‌کند. افراد فاقد بیمه نیز می‌توانند از مسیرهای اعلام‌شده برای بررسی شرایط ثبت‌نام اقدام کنند. با توجه به تفاوت ضوابط و میزان پوشش در خدمات مختلف، بررسی شرایط بیمه‌ای هر خدمت پیش از دریافت آن می‌تواند به آگاهی از هزینه‌های احتمالی کمک کند.
